健康教育知识讲座——10

健康教育活动记录表

细菌性痢疾知识讲座

主讲人：韩雄

一、概述

　　细菌性痢疾简称菌痢。是志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。临床表现主要有发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、排粘液脓血样大便。中毒型菌痢起病急骤、突然高热、反复惊厥、嗜睡、昏迷、迅速发生循环衰竭和呼吸衰竭，而肠道症状轻或缺如，病情凶险。菌痢常年散发，夏秋多见，是我国的常见病、多发病。本病有有效的抗菌药治疗，治愈率高。疗效欠佳或慢性变多是因为未经正规治疗、未及时治疗、使用药物不当或耐药菌株感染。因此，早期诊断、早期治疗是治愈的关键。

二、临床表现

1.急性菌痢：急性腹泻，伴有发冷、发热、腹痛、里急后重、排粘液脓血便；全腹压痛、左下腹压痛明显。

2.急性中毒型菌痢（多见于２－７岁儿童）：起病急骤，突然高热，反复惊厥，嗜睡、昏迷，迅速发生回圈衰竭和呼吸衰竭。肠道症状轻或缺如。

3.慢性菌痢：有持续轻重不等的腹痛、腹泻、里急后重，排粘液脓血便的痢疾症状，病程超过两个月。

三、诊断依据

（一）急性菌痢

1.近周内有不洁的饮食史或与菌痢病人密切接触史。

2.急性腹泻伴有发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重，排粘液脓血便，左下腹有压痛。

3.血象：白细胞总数和中性粒细胞增加。

4.粪便常规：粘液脓血便。镜检有大量脓细胞、红细胞与巨噬细胞；粪便细菌培养：分离到痢疾杆菌；粪便免疫检测：痢疾杆菌抗原阳性。

5.急性中毒型菌痢：起病急骤，突然高热，反复惊厥，嗜睡、昏迷、迅速发生回圈衰竭和呼吸衰竭。肠道症状轻或缺如。

6.慢性菌痢：过去有菌痢病史，多次典型或不典型腹泻两个月以上。

四、治疗原则

1.病原治疗（选用氟啶酸、氨苄青霉素、复方新诺明、丁胺卡那霉素等）。

2.中毒型菌痢治疗原则：病原治疗十回圈衰竭和呼吸衰竭治疗。

3.慢性菌痢治疗原则：病原治疗＋对症支持治疗＋并存症治疗。

4.中药治疗。

5.对症支持治疗。

五、用药原则

　　1.急性菌痢：应用抗生素和其他辅助药为主。 2.急性中毒型菌痢：抗生素联用，积极治疗高热、惊厥、回圈衰竭和呼吸衰竭。 3.慢性菌痢：抗菌药联用、加强支持治疗和合并症治疗的综合治疗。 4.高热和惊厥的治疗：选用安定、苯巴比妥纳、复方冬眠灵等。 5.休克治疗：选用６５４－２或阿托品、低分子右旋糖酐、５％碳酸氢纳、多巴胺与阿拉明、西地兰、地塞米松等。 6.呼吸衰竭治疗：选用２０％甘露醇、地塞米松、可拉明或洛贝林等。 7.ＤＩＣ治疗：选用肝素治疗。 8.中药治疗：黄连、生大蒜、白头翁汤

六、辅助检查

（一）一般检查：

1、血常规：急性菌痢白细胞总数可轻至中度增多，以中性粒细胞为主，可达（10~20）X10^9/L，慢性病人可有贫血表现。

2、大便常规：粪便外观多位黏液脓血便，镜简可见白细胞（≥15个/高倍视野）、脓细胞和少数红细胞，如有巨噬细胞可有助于诊断。

（二）病原学检查：

1、细菌培养  粪便培养出痢疾杆菌可以确诊，在使用抗菌药物前手机新鲜标本，取脓血部分及时送检和早期多次送检均有助于提高细菌培养阳性率。

2、特异性核酸检测  采用核酸杂交或聚合酶链式反应（RPC）可以直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高、特意性强、快速简便、对标本要求低等优点，但临床少用。

七、疗效评价

1.治愈：症状体征消失，大便正常，大便培养连续３次痢疾杆菌阴性； 2.好转：症状体征改善，大便不正常，大便培养痢疾杆菌阳性； 3.未愈：症状体征不改善，病情反复、大便不正常，大便培养痢疾杆菌阳性。

八、专家提示

菌痢主要是通过痢疾杆菌污染的水、食物经口进入人体感染，引起结肠化脓性炎症，发生全身中毒症状。因此，预防菌痢的关键是注意饮食卫生，把住病从口入关。急性菌痢应做到早诊断、早治疗，预防发展为慢性菌痢。中毒型菌痢急骤起病，病情发展快，病情凶险，菌痢症状很不典型。因此，要高度警惕，及时进行抢救治疗，切忽贻误病情。是值得医、患家属切记。

编辑本段相关资料

资料表明，2—7岁儿童发病最多，其次是20—39岁青壮年，1岁以内的年龄组最少发病。在青壮年及儿童中，无性别差异，老年人中，女性比男性多。以上现象，原因不十分清楚，但菌痢的发病，肯定与免疫力降低有关，尤其是肠道的局部免疫力起主要作用。菌痢的发病及病情严重程度与血清中抗体的高低并不一致，而与肠道免疫球蛋白A水平有关。免疫球蛋白A粘附于肠壁形成保护膜，可与细菌特异性结合，形成包被抗体，使细菌不能侵入肠粘膜上皮细胞。营养不良者、慢性病患者及肠功能紊乱者，其肠道免疫球蛋白A水平均低下，不仅容易发病，且比较容易形成慢性菌痢。所以，我们在生活中可以见到，两人吃同一份污染食物，有的发病，有的不发病。

痢疾杆菌引起的急性肠道传染病。主要病变是结肠的化脓性炎症。主要表现腹痛、腹泻、里急后重、脓血便、发热等;中毒性菌痢可表现明显的全身中毒症状,而消化道症状极不明显。本病全年都可发生，夏秋季最多。急、慢性患者及带菌者都是传染源。细菌通过食物、水、日常生活接触以及蝇传播，尤其是食物及水被污染后可引起暴发流行。人群对本病普遍易感，尤其是儿童感染机会更多。病后不产生稳定持久的免疫力，且各菌型间缺乏交叉免疫，故容易再次感染。根据典型的临床症状、流行学史及粪便标本的显微镜检查即可确诊。可选用适当的抗菌药物治疗。

病原学　痢疾杆菌属于肠杆菌科志贺氏菌属 (Shi-yella),革兰氏染色阴性,无动力, 在普通培养基上生长良好。适宜于低温潮湿的环境，对阳光直射、加热及一般消毒剂抵抗力差。根据生物化学反应及抗原组成分成4群：A群包括志贺氏志贺氏菌及施氏志贺氏菌,B群包括弗氏志贺氏菌 (8个血清型)，C群包括鲍氏志贺氏菌(15个血清型）,D群为索氏（宋内氏）志贺氏菌。各群均可产生内毒素，志贺氏志贺氏菌还可产生外毒素，因此，所致临床症状较重。20世纪末，志贺氏菌感染少见，中国某些地区仍有流行；弗氏志贺氏菌感染在中国占首要地位，且易转成慢性，排菌时间长；索氏志贺氏菌感染有增高的趋势，但感染较轻。

临床表现及分型　进入消化道的痢疾杆菌中只有对肠壁上皮细胞具有侵袭力的菌株才能引起病变。胃酸对进入消化道的痢疾杆菌有杀灭作用；肠道菌群产生的短链脂肪酸、过氧化氢以及细菌素等有杀灭或拮抗作用；肠粘膜表面有抗肠道致病菌的特异抗体（主要为分泌型IgA ），对痢疾杆菌具有排斥作用。所以当机体全身及局部防御功能下降时，痢疾杆菌才能在肠腔内繁殖，侵入肠、粘膜上皮，引起局部组织炎症反应，并使小血管循环发生障碍。机体感染病原菌后，经过数小时至 7天（一般1～3天）的潜伏期才出现症状，由于病人的年龄及机体状况、感染菌群不同，临床表现也不同。其病变部位主要在乙状结肠及直肠。病变局部的肠粘膜上皮细胞由于缺血、缺氧而变性坏死，形成浅表溃疡。因此有腹痛、腹泻、脓血便症状。直肠受炎症反应刺激，致使病人表现有里急后重感(下坠感)。重者肠粘膜大片剥落，形成广泛坏死性假膜，病人严重腹泻，导致失水、电解质紊乱、酸中毒等严重症状。一般发病后 1周产生抗体，病变渐愈合，病原菌被消灭，临床症状消失。通常分急、慢性两期。

急性菌痢　主要有全身中毒症状与消化道症状，可分成四型：①普通型。起病急，有中度毒血症表现，怕冷、发热达39℃、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重。稀便转成脓血便，每日数十次，量少，失水不显著。一般病程10～14天。②轻型。全身中毒症状、腹痛、里急后重均不明显，可有低热、糊状或水样便，混有少量粘液，无脓血，一般每日10次以下。粪便镜检有红、白细胞，培养有痢疾杆菌生长，可以此与急性肠炎相鉴别。一般病程3～6天。③重型。有严重全身中毒症状及肠道症状。起病急、高热、恶心、呕吐，剧烈腹痛及腹部（尤为左下腹）压痛，里急后重明显，脓血便,便次频繁,甚至失禁。病情进展快，明显失水，四肢发冷，极度衰竭，易发生休克。④中毒型。此型多见于2～7岁体质好的儿童。起病急骤，全身中毒症状明显，高热达40℃以上，而肠道炎症反应极轻。这是由于痢疾杆菌内毒素的作用，并且可能与某些儿童的特异性体质有关。

中毒型菌痢又可根据不同的临床表现分为三型：休克型（主要表现为周围循环衰竭，口唇及肢端青紫，皮肤呈花斑状，血压降低，少尿、无尿，不同程度的意识障碍,甚至昏迷）、脑水肿型（颅压增高,血压升高，嗜睡,反复呕吐、惊厥,面色苍白,继而昏迷,呼吸衰竭）及混合型（是以上两型的综合表现，最为严重）。由于中毒型的肠道症状不明显，极易误诊。

慢性菌痢　菌痢患者反复发作或迁延不愈达 2个月以上者。部分病例可能与急性期治疗不当或致病菌种类（弗氏菌感染易转为慢性）有关，也可能与全身情况差或胃肠道局部有慢性疾患有关。主要病理变化是结肠溃疡性病变，溃疡边缘可有息肉形成，溃疡愈合后留有瘢痕，导致肠道狭窄，若瘢痕正在肠腺开口处，可阻塞肠腺,导致囊肿形成,其中贮存的病原菌可因囊肿破裂而间歇排出。分型如下：①慢性隐伏型。病人有菌痢史，但无临床症状,大便病原菌培养阳性,作乙状结肠镜检查可见菌痢的表现。②慢性迁延型。病人有急性菌痢史，长期迁延不愈，腹胀或长期腹泻，粘液脓血便，长期间歇排菌。为重要的传染源。③慢性型急性发作。病人有急性菌痢史，急性期后症状已不明显，受凉、饮食不当等诱因致使症状再现，但较急性期轻。

诊断　在流行季节，有腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便者均应考虑本病，对无典型症状，而有高热等毒血症表现的儿童，更应警惕本病，应及时作肛拭子或用温盐水灌肠取大便检查，如果镜检粪便见大量脓球和红细胞即可确诊。有条件时可作粪便细菌培养以鉴定菌群,并作药物敏感试验以指导治疗。对慢性菌痢患者,应作乙状结肠镜检查，直接观察肠粘膜病变，并采取标本作培养，以助诊断。

鉴别诊断　急性菌痢应与急性胃肠炎、阿米巴痢疾、等鉴别，中毒型菌痢应与鉴别，慢性痢疾应与结肠癌、等鉴别。细菌性食物中毒多集体发病，起病急、病程短、呕吐剧烈、水样便。流行性乙型脑炎的流行季节、临床表现与急性重型、中毒型菌痢相似。应及早作盐水灌肠，采取大便标本作镜检及细菌培养,以明确诊断。阿米巴痢疾起病一般缓慢,少有毒血症症状，里急后重感轻，便次较少，要注意与菌痢相区别。其腹痛以右侧为主,典型者有果酱样大便,粪镜检见红细胞成堆，而白细胞少，可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检查所见两者不同，于病变部位取材检查病原体也不相同。对慢性腹泻患者，应想到直肠癌的可能性，及时作肛门指检及乙状结肠镜检查以明确诊断。

治疗　病人应予胃肠道隔离，除一般治疗外，可根据大便细菌培养及药物敏感试验选用适当的抗菌药物作病原治疗。如复方磺胺甲基异唑、氯霉素、庆大霉素及卡那霉素等。亦可应用氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素等治疗。中毒性痢疾应予相应的抢救措施，如抗休克、冬眠药物和脱水药的应用等。慢性菌痢可采用保留灌肠的方法治疗。

预防　消灭传染源是预防措施之一，除治愈患者外，必须对托幼、饮食业及自来水厂工作人员定期检查，及时发现带菌者，调离工作岗位并予以治疗。切实做好饮食卫生、水源及粪便管理,消灭苍蝇,切断传播途径，防止病从口入。增强机体免疫力，中国正在试用口服菌痢活疫苗，以刺激肠道持续产生分泌型IgA,保护人体免受痢疾杆菌的侵袭。

九、饮食注意

为了预防菌痢传播，除注意环境卫生和个人卫生，养成饭前便后洗手的习惯外，在饮食上还有下列禁忌：

肉类浓汁及动物内脏。因其含有大量的含氮浸出物，如嘌呤碱和氨基酸等。含氮浸出物具有刺激胃液分泌作用，汁越浓作用越强，加重了消化道负担。而且细菌性痢疾病人肠道有病变，有恶心呕吐等症，消化吸收更差。

粗纤维、胀气食物。如芥菜、芹菜、韭菜等纤维粗较多的食物，不易消化，导致局部充血、水肿，炎症不易愈合。而牛奶和糖、豆制品也易引起肠道蠕动增加，导致胀气。　　忌辛热刺激食物。韭菜、羊肉、辣椒、鲜辣椒粉和浓茶、酒、各种咖啡饮料，都是强烈的刺激品，可致血管痉挛收缩，使粘膜充血、水肿、破损，故忌用。

    另外，在恢复好转期间的患者，由于肠胃较弱，仍应禁食生冷、坚硬、寒凉、滑腻之物，如凉拌蔬菜、豆类、冷饮、酒类、瓜果等。